申請書ダウンロード
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給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 （PDF・Word・Excel） | 記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険傷病手当金請求書 | Excel | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき | |
| 療養費・付加金-支給請求書 | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき | |
| 埋葬料(費) 埋葬料附加金請求書 | Excel | 記入例 | 死亡したとき | |
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 （PDF・Word・Excel） | 記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | Excel | 記入例 | 被扶養者に異動があったとき | |
| 変更・訂正届（氏名・生年月日）被保険者用 | Excel | 記入例 | 氏名・生年月日に変更があったとき | |
| 変更・訂正届（氏名・生年月日）被扶養者用 | Excel | 記入例 | 氏名・生年月日に変更があったとき | |
| 任継者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき | |
| 任継者資格喪失申請書 | Excel | 記入例 | 任意継続被保険者の資格を失ったとき | |
| 任継被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 任継被扶養者に異動があったとき | |
| 住所登録・変更届（被扶養者用） | Excel | 記入例 | 被扶養者の住所に変更があったとき | |
| 資格確認書交付申請書 | Excel | 記入例 | 資格確認書の交付を申請するとき | |
| 資格確認書回収不能届 | Excel | 記入例 | 資格確認書を返納できないとき | |
| マイナ保険証利用登録の解除申請書 | Word | 記入例 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請するとき | |
その他の書式
| 名 称 | 申請書 （PDF・Word・Excel） | 記入例 | こんなとき | |
|---|---|---|---|---|
| 人間ドック補助金請求書（本人全額立替） | Excel | 記入例 | 人間ドックの補助金を請求するとき | |
| 人間ドック予約申込書（記入用） | Excel | - | 人間ドック契約健診機関一覧表 | |
| 人間ドック予約申込書（入力用） | Excel | 記入例 | 人間ドック契約健診機関一覧表 | |
| インフルエンザ補助金請求書（被扶養者用） | Excel | 記入例 | インフルエンザ予防接種の補助金を請求するとき | |
| インフルエンザ補助金請求書（任継用） | Excel | 記入例 | インフルエンザ予防接種の補助金を請求するとき | |
| 新型コロナワクチン請求書（一般用・任継用） | Excel | 記入例 | 新型コロナワクチンの補助金を請求するとき | |
| 特定健診受診券交付申込書 | Excel | 記入例 | 特定健診を受診するとき | |
| 婦人科健診補助申込書 | Excel | 記入例 | 婦人科健診補助を申し込むとき | |
| 保養所補助申込書 | Word | 記入例 | 保養所補助を申し込むとき | |